STJ fixa Tese que entende que recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde não gera dano moral presumido

Publicada em: 15/04/2026
por: Equipe Juruá

ConsumidorDireito Civil

A 2ª Seção do STJ, por maioria de votos, definiu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido (“in re ipsa”); para haver direito à indenização por dano moral, segundo o colegiado, "é imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor" (Tema 1.365/STJ).

Para a Corte, em caso específico da recusa indevida de cobertura por planos de saúde, embora o direito à vida e à saúde seja assegurado pela Constituição Federal, a negativa da operadora não implica automaticamente a existência de dano moral.

Segundo o relator, Min. Villas Bôas Cueva, é necessário avaliar as circunstâncias concretas e os efeitos da negativa para verificar se houve lesão relevante aos direitos da personalidade. Ele observou que a recusa pode decorrer de fatores como dúvidas na interpretação contratual, mudanças nas normas regulatórias ou oscilações da jurisprudência, o que pode reduzir o grau de reprovabilidade da conduta, a depender da situação.

O Magistrado acrescentou que o STJ reconhece o cabimento de danos morais em situações que vão além da simples negativa de cobertura, como o cancelamento unilateral indevido do plano e a recusa em casos de urgência ou emergência, a qual agrava o estado de saúde do paciente, com reflexos psicológicos. Ainda, a reparação pode ser devida, por exemplo, quando houver risco à vida, negativa de procedimento claramente previsto em contrato, comprovação de sofrimento relevante ou prática reiterada e abusiva por parte da operadora.

Concluiu o Magistrado que "é possível concluir que a simples recusa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, sem a presença de outros fatores periféricos que permitam ao magistrado constatar a efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado, tais como o direito à honra, à intimidade, à privacidade, à dignidade e à imagem, não gera, por si só, dano moral presumido (“in re ipsa”)".

Esta notícia refere-se ao REsp/SP/STJ 2.197.574

Fonte: STJ